LES VERTÈBRES LOMBAIRES
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
Corps vertébraux
Les vertèbres lombaires sont plus grandes et plus lourdes que les corps vertébraux des autres régions. Le corps vertébral lombaire a la forme d’un rein vu de dessus, il est donc plus large d’un côté à l’autre que de l’avant à l’arrière, et un peu plus épais à l’avant qu’à l’arrière avec une fine enveloppe corticale qui entoure l’os spongieux. La face postérieure du corps vertébral passe d’une forme légèrement concave à une forme légèrement convexe de L1 à L5, avec un diamètre croissant dû à l’augmentation de la charge supportée par chaque corps.
Le poids principal du corps est supporté par les corps vertébraux et les disques. Le lamina, les facettes et l’apophyse épineuse sont des parties importantes des éléments postérieurs qui aident à guider le mouvement des vertèbres et à protéger la moelle épinière.
Le foramen vertébral
Le foramen vertébral est de forme triangulaire et est plus grand que celui des vertèbres thoraciques mais plus petit que celui des vertèbres cervicales.
STRUCTURES OSSEUSES
Pédicules
Les pédicules sont d’origine postérieure et s’attachent à la moitié crânienne du corps, formant l’arc vertébral avec les lamines. Les pédicules sont plus courts et plus larges et deviennent plus latéraux de L1 à L5, ce qui réduit le diamètre antéro-postérieur et élargit le diamètre transversal du canal vertébral.
Laminae
Formant l’arc vertébral avec les pédicules, chaque lamelle est plate et large et se fond au centre du processus épineux.
Processus épineux
Les apophyses épineuses sont courtes et robustes dans les vertèbres lombaires, souvent décrites comme ayant la forme d’une hachette.
Processus transversaux
Les apophyses transverses sont longues et minces dans les vertèbres lombaires avec des processus accessoires sur la surface postérieure à la base de chaque processus.
Processus articulaires
Les facettes articulaires supérieures sont dirigées postéro-médialement ou médialement tandis que les facettes articulaires inférieures sont dirigées antéro-latéralement ou latéralement avec un processus mamillaire sur la surface postérieure de chaque processus articulaire supérieur.
ÉVALUATION
Causes vertébrales de la douleur rachidienne :
Développementales : spondylolisthésis, scoliose, hypermobilité, divers troubles peu courants.
Dégénératives : Lésions discales sans compression radiculaire, Lésions discales avec compression radiculaire, Lésions discales avec compression de la moelle épinière ou de la cauda equina, Arthrose de l’articulation apophysaire, Hyperostose, Instabilité.
Traumatisme : Fracture, Fracture de fatigue, Subluxation, Lésion ligamentaire.
Tumeur : Carcinome secondaire, Myélomatose.
Infection : Staphylococcique, Tuberculeuse, E.coli, Brucella melitensis.
Arthropathie inflammatoire : Spondylarthrite ankylosante, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Reiter, colite ulcéreuse, maladie de Crohn, psoriasis.
Métabolique : Ostéoporose, Ostéomalacie.
Inconnu : Maladie de Paget.
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EXAMEN PHYSIQUE
Séquence proposée par Maitland pour l’examen physique du segment intervertébral :
1.Tests actifs
1.1. Mouvements actifs : en position debout, sauf pour la rotation qui est mieux testée en position assise.
1.2. Tests auxiliaires associés aux tests de mouvements actifs.
Les tests isométriques dans la zone lombaire produisent un mouvement intervertébral considérable. Il peut être nécessaire de tester le muscle de façon isométrique dans différentes positions de l’amplitude articulaire et de comparer le degré de douleur produit par un mouvement actif résistant à celui d’un mouvement passif.
2. Tests passifs
2.1. Mouvement des structures sensibles à la douleur dans le canal vertébral et le foramen intervertébral.
2.2. Palpation : Les positions des vertèbres doivent être évaluées par rapport aux vertèbres adjacentes. La palpation de l’apophyse épineuse en postérieur et en latéral est utile tant pour la position de la vertèbre que pour l’état des ligaments inter-épineux et supra-épineux. Il ne faut pas accorder trop d’importance aux anomalies constatées lors de ce bilan, qui ne sont pertinentes que si elles sont vérifiées par la radiologie.
2.3. Amplitude passive ou mouvement intervertébral.
3. Tomodensitométrie (CT)
Dans une étude comparant la radiographie et la tomodensitométrie, la tomodensitométrie à faible dose a obtenu de meilleurs résultats que la radiographie en ce qui concerne la reproduction nette du profil du disque et des plaques vertébrales, des foramines et des pédicules intervertébraux, des articulations intervertébrales, des apophyses épineuses et transversales, des articulations sacro-iliaques, la reproduction des tissus mous adjacents et l’absence de gaz et de contenu gastro-intestinal superposés. Les examinateurs ont visualisé la dégénérescence discale, la spondylose/hyperostose squelettique idiopathique diffuse (DISH) et l’arthrose des articulations intervertébrales de façon plus nette et plus certaine avec le scanner à faible dose.
4. Radiographie
La radiographie de la colonne lombaire est souvent effectuée à la place du CT pour des raisons de dose de radiation. Dans une étude comparant la radiographie à la tomodensitométrie, la radiographie a obtenu de meilleurs résultats en ce qui concerne la reproduction nette de l’os cortical et trabéculaire. Une autre étude a montré que la radiographie est susceptible d’être rentable uniquement lorsque la satisfaction est valorisée de manière relativement élevée. Par conséquent, il convient de rechercher des stratégies permettant d’améliorer la satisfaction des patients souffrant de lombalgie sans recourir à la radiographie lombaire.
5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Liens conceptuels entre les résultats de l’IRM et les symptômes liés à la colonne vertébrale. Les prédicteurs IRM primaires d’intérêt sont en italique.
Résultats de l'IRM liés à la lombalgie
- Modifications de la plaque vertébrale
- Fissures annulaires
- Arthrose des facettes
- Dessiccation discale
- Rétrécissement de la hauteur du disque
- Bombement du disque
Résultats de l’IRM liés aux symptômes radiculaires :
- Sténose du canal central
- Extrusions discales
- Empiètement sur la racine nerveuse
Résultats d’IRM liés aux deux types de symptômes :
- Spondylolisthésis
- Protrusions discales
TRAITEMENT
Traitement invasif
Vertébroplastie percutanée : injection intra-osseuse percutanée de ciment de méthylméthacrylate pour traiter les fractures de compression vertébrale ostéoporotiques et les néoplasmes de la colonne vertébrale.
Kyphoplastie : La kyphoplastie est un type d’augmentation vertébrale pour les fractures par compression.
Fusion lombaire : L’objectif d’une fusion lombaire est de stopper la douleur au niveau d’un segment de mouvement douloureux dans le bas du dos. Le plus souvent, ce type de chirurgie est pratiqué en cas de douleur et de handicap causés par une discopathie dégénérative lombaire ou un spondylolisthésis.
Il existe également de nombreuses approches chirurgicales pour réaliser une fusion vertébrale, telles que l’ALIF, la PLIF, la XLIF, la TLIF, la fusion par gouttière postérolatérale, la fusion antérieure/postérieure et certaines approches mini-invasives.
Physiothérapie
Traction : Des forces importantes ne sont pas nécessaires pour séparer les vertèbres. La séparation vertébrale peut soulager les symptômes radiculaires en supprimant les forces de pression ou de contact directes sur les tissus nerveux sensibilisés.
Mobilisation manuelle : Les physiothérapeutes utilisent la mobilisation manuelle pour différentes patologies de la colonne lombaire. Une bonne connaissance de la technique appropriée est nécessaire, ainsi que la prise en compte de certaines contre-indications, par exemple, les techniques de manipulation vertébrale à haute vélocité sont contre-indiquées chez les personnes souffrant d’ostéoporose.
Exercice thérapeutique : Les interventions d’exercice, seules ou en combinaison avec d’autres traitements, ont un effet positif sur diverses patologies, par exemple, la lombalgie due à la spondylolyse et au spondylolisthésis. Les interventions d’exercices peuvent être considérées comme un traitement préventif car elles ont des effets positifs sur la densité minérale osseuse et les programmes d’exercices peuvent prévenir les fractures dues aux chutes.
Le taping postural utilise un ruban adhésif appliqué sur la peau pour fournir un retour proprioceptif accru sur l’alignement postural, améliorer l’extension thoracique, réduire la douleur et faciliter l’activité musculaire posturale et l’équilibre.